糖尿病目前呈暴发流行态势，寻求中医药治 疗糖尿病及其并发症的有效治疗措施，具有重要 意义。病机是决定病情变化的关键，临床只有抓 住病机，才能准确把握疾病发生发展的基本矛盾， 从而制定正确的治疗措施。因此，加深对糖尿病 中医核心病机的认识，对提出糖尿病基本治法， 提高临床疗效，具有重要价值。 “燕京医学论坛” 第一期，糖尿病领域在京著名中医专家，紧紧围 绕糖尿病中医核心病机与基本治法这一议题，展 开了热烈讨论，现总结如下。

冯兴中教授认为，糖尿病最常见的症状是乏 力等，中医证候最基本的特点是虚，尤其是气虚。而在气虚基础上，很容易导致虚邪留滞，从而出 现痰浊阻滞，或者瘀血内停等。虚邪留滞，痰瘀 互阻，是当今糖尿病发生发展的关键。

李怡教授认为，最能体现老年糖尿病证候与病机特点的就是一个 “虚” 字。就虚证而言，气虚常见，阴虚也不少，证候学研究发现气阴两虚更多，而单独气虚或者阴虚少见。当然，高龄糖尿病患者，也常见阴阳两虚。

田国庆教授认为，糖尿病早期证候表现以阴虚者为多。其后随着病程的延长，逐渐可发展为气阴两虚以致阴阳俱虚。

仝小林教授认为，现代糖尿病可分为两大类型，即消瘦型和肥胖型。消瘦型糖尿病相当于中医的 “消瘅”，其核心病机是脾虚胃热，其病位中心在脾肾。五脏之中，肾为先天之本，脾为后天 之本，故脏腑虚弱最关乎脾肾。肾虚则脏腑先天 不足，功能低下，脾虚则运化无力，若饮食不慎 则更伤脾胃，令谷食难运，日久化热，可致阳土  ( 胃土) 有热，阴土( 脾) 愈虚。然消瘅之热，非由实热而来，乃缘于脾肾之虚，其火邪为脾胃气虚下流于肾形成的阴火，虽见 “大热”，实为虚火。肥胖型糖尿病相当于中医学的 “脾瘅”，其核心病机是中满内热，其病位中心在胃肠。盖肥者腻，甘者滞，长期过食肥甘，胃纳太过，脾运不及， 谷食壅滞中焦，形成中满; 土壅则木郁，影响肝之疏泄，木不疏土，加剧中满，致积久化火，形 成内热，波及脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热，或肝胃俱热、胃肠俱热等，从而发为脾瘅。总体而言，郁热虚损体现了糖尿病不同阶段的病 机特点。

赵进喜教授指出: 《内经》当中与糖尿病相关的论述有 “脾瘅” “消渴” “消瘅”。国医大师吕仁和教授认为 “脾瘅” “消渴” “消瘅” 分别与现代医学的糖尿病前期、临床糖尿病期与并发症期 相对应。瘅者，热也。实际上，中医自古重视糖 尿病的火热病机。赵进喜教授认为糖尿病的中医 核心病机应该是 “热伤气阴”。糖尿病临床常见的气阴两虚证，包括晚期常见的阴阳俱虚证，实际 上都是热伤气阴的结果。许多糖尿病患者因为血 糖控制较好，热象并不明显，但一旦停用口服降 糖药与胰岛素，血糖升高，就会出现烦渴喜饮、舌红脉数等热象。提示高血糖的基本病理改变是 火热伤阴耗气所致。但由于糖尿病患者体质不同， 病史不同，生活习惯有别， “热” 又存在多种表现形式。临床观察所见: 糖尿病患者常可表现为胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热，或痰火，或瘀热， 或表现为心火、肝火、胃火等不同形式。病机总 不离乎 “热”。

王世东教授指出: 《内经》有所谓 “壮火食气” 的说法。 “壮火食气” 是指机体由于外感邪毒，或饮食失调，或情志内伤之后，人体阴阳失调，阳气偏亢而化火，此即 “壮火”。 “食气” 是指人体之正气耗伤。糖尿病患者的 “内热” 就是邪火，不仅可以伤阴，又可耗气，所以常见气阴两虚。从现代医学角度讲， “壮火” 可以理解为过度亢盛的代谢机能和过多的代谢产物、内分泌激素及炎症介质，常可成为导致胰岛素抵抗和胰岛 β 细胞损害的重要原因。

祝勇副主任医师指出: 祝谌予教授长期致力于糖尿病临床工作，观察发现，糖尿病发展到一定程度，尤其是合并慢性血管神经病变，或者长期使用胰岛素治疗者，常伴有瘀血表现。诸如肢体疼痛、麻木、皮肤颜色青紫，心前区疼痛，痛处固定不移，面部晦暗，半身不遂，妇女闭经或者经量稀少，黑紫血块，舌质淡暗，舌边有瘀斑或瘀点，舌下络脉青、怒张等。所以结合 《灵枢·五变》“血气逆流，臗皮充肌，血脉不行……转为消瘅” 等论述，参考当时西医学血液流变学方面的异常，例如血黏度增高、血小板聚集、血栓形成、微循环障碍等病理生理学基础，非常重视糖尿病的血瘀病机。

赵进喜教授指出: 施今墨先生重视脾肾不足在糖尿病发生发展过程中的重要地位，而祝谌予 教授更重视血瘀病机。吕仁和教授传承施今墨、祝谌予之学，结合 《内经》 “脾瘅” “消渴” “消瘅” 相关论述，提出消渴病热伤气阴，久病入络， 在气阴两虚、阴阳两虚的基础上，内热、痰湿、气滞血瘀互相胶结，可形成络脉 “微型癥瘕”。由于络脉遍布全身，可以出现全身各系统的并发症。若心之络脉瘀结，即为胸痹心痛、心悸怔忡; 若脑之络脉瘀结，即为中风偏瘫、眩晕痴呆; 若肾之络脉瘀结，即为水肿胀满、关格呕逆; 若目之络脉瘀结，即为视瞻昏渺、内障眼病; 若肢体络脉瘀结，即为血痹痿厥，或生脱疽之变。血瘀尤 其是络脉瘀结，可以说是糖尿病多种血管神经并 发症发病的关键因素。

田国庆教授认为，中医药治疗糖尿病，单独用中药降糖，未必是最好的思路。观察发现，中药配合口服降糖药或胰岛素，常可起到协同降糖作用。例如，当今的糖尿病湿热证较多，加用清利湿热中药，常有利于控制血糖。但临床上更应该强调发挥中医整体调理的特色，以突出中医药治疗糖尿病及其并发症的优势。

李怡教授认为，治疗老年糖尿病不能过分强调指标上的达标，同时应注意避免血糖波动，尤其是避免低血糖事件发生。疗效显著的中药处方不应该简单地被称为降糖中药。中医治病贵在整 体调理，以中药降血糖不是中医优势所在。糖尿 病中医治疗，更应该关注患者整体状态的调整， 不要专注于中医降糖药的研究。中医治疗糖尿病， 一定要尊重中医的原创思维，去做中医应该做的 事情。

仝小林教授认为，针对糖尿病不同阶段郁热 虚损的病机特点，应该选用苦酸制甜、开郁清热、调理肠胃、补虚泻实、调补虚损、活血通络等不 同治法。“脾瘅” 以中满内热为核心病机，治疗当以大剂量消导药消中满，重用苦寒以清内热，以 清为主。若伴湿、浊、痰、瘀等病理产物，在清 热的同时可灵活运用清降、清化、清利、清补等 法对证治疗。“消瘅” 以脾虚胃热为核心病机，故应清胃健脾。但由于先天不足、五脏柔弱是其发 病的先决条件，临证时亦应顾及脏腑柔弱的一面， 尤其是素体阴虚者更易发为 “消瘅”，当注重滋阴。清胃热兼顾补益脾肾，临床主要以干姜黄芩 黄连人参汤加减，既以黄连、黄芩苦寒清热，又 以参类补益脾肾。内热甚者，多用西洋参; 若气虚较重，多用党参，更可加干姜辛热护中。

赵进喜教授认为，消渴病存在热伤气阴的病机，常见气虚、阴虚、气阴两虚甚或阴阳俱虚， 日久可见络脉瘀结，引发诸多并发症。所以临床 上应以清热为基本治法，并结合脏腑定位，处理 好治本与治标的关系，处理好清热与补虚治法、清热与活血治法的关系。临床上，糖尿病清热治 法，应该根据是胃肠结热、肝经郁热、脾胃湿热， 还是痰火、瘀热等，针对性地选用清泄结热、清 化湿热、清解郁热、清化痰热、清化瘀热以及清 心火、清肺火、清胃火等法。大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、四妙丸、柴胡汤、小陷胸汤、黄连 温胆汤、桃核承气汤、导赤散、泻白散、清胃散、玉女煎、升降散等，可酌情选用。而糖尿病补虚 治法的具体应用，应结合脏腑定位，针对性地应 用补气、养阴治法，或益气与养阴并行，或滋阴 与温阳兼施。方药可选用知柏地黄丸、参苓白术 散、生脉散、玉泉丸、玉液汤、参芪地黄汤、加 味肾气丸等。一般来说，病情稳定期，标本同治， 病情急变期，治标为主，兼以治本，或先治标后 治本。处理好治标与治本的关系，是取得良好疗 效的关键。

王世东教授认为，针对糖尿病 “壮火食气” 内热伤阴耗气的病机特点，应当重视清热泻火治 法。可用苦寒之药直折火势。而基于 “虚则补之” 的思路，可用甘味之药扶助正气，益气养阴。临 床常用黄连、人参对药治疗糖尿病。实验研究发 现，黄连、人参药对可以显著降低模型动物血肿瘤坏死因子 α( TNF － α) 水平，解除由 TNF － α 导致的对脂肪和肌肉组织细胞葡萄糖转运蛋白 4 ( GLUT4) 的表达抑制、胰岛素受体自身磷酸化及第二信使的活化抑制、刺激脂肪分解以及对胰岛 β 细胞凋亡基因表达的调节等作用，从而改善胰岛 素敏感性，减轻胰岛 β 细胞损伤。黄连、人参药对可以明显降低模型动物血游离脂肪酸( FFA) 水平，通过降低高 FFA 的脂毒性作用而达到改善胰岛素抵抗及纠正糖脂代谢的异常。黄连、人参药 对可以上调模型动物脂肪组织过氧化物酶增殖物 激活受体 γ( PPAＲγ) 蛋白质表达。PPAＲγ 被激活后能够增强细胞对胰岛素的敏感性，从而改善胰 岛素抵抗。

仝小林教授认为中药能否降糖用药剂量是核 心问题。国家 973 项目相关研究发现: 葛根芩连汤，小剂量黄连用 9 g，疗效与安慰剂相当。但当剂量达到 27 g 时，即可表现出明显的降糖作用。提示量效关系的研究非常重要。所以在临床上， 治疗糖化血红蛋白 10% 以上的患者，黄连常用30 g。至于糖化血红蛋白更高的，黄连甚至可用到

祝勇副主任医师指出，祝谌予教授临床治疗 糖尿病及其并发症重视血瘀病机，并重视活血化 瘀治法，改施今墨先生黄芪、山药、苍术、玄参 降糖对药，为黄芪、生地、苍术、玄参，更创造 性提出葛根、丹参活血对药，共同组成降糖基本 方，体现了对活血化瘀治法的重视。观察发现， 其降糖活血方( 广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、葛根、丹参)，即所谓 “广当益芍芎”，治疗糖尿病及其并发症确有良好疗效。

赵进喜教授认为，活血化瘀确实是治疗糖尿病各种并发症的重要治法。而吕仁和教授提出络脉病变 “微型癥瘕” 形成病机理论，治疗上重视化瘀消聚治法，可以理解为是对祝谌予教授活血 化瘀治法的继承与发展。临床上，赵进喜教授常 把活血化瘀药分为寻常活血化瘀药( 如当归、川芎、桃仁、红花、丹参等)、活血通络药( 水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎等)、化瘀散结药( 姜黄、鳖甲、炮山甲、海藻等) 3 类。对糖尿病脑病、周围神经病变等，常用活血通络药; 对糖尿病肾病等， 更常用化瘀散结药。活血化瘀药当中，包括葛根、丹参、三七等，防治糖尿病及其并发症具有重要 优势。

中国是认识糖尿病最早的国家之一。古人有 关消渴病临床表现、病因病机、预后转归的论述， 可为当今认识糖尿病提供有益借鉴。加深对糖尿 病中医核心病机的认识，对确立糖尿病基本治法， 具有重要价值。一般来说，可根据患者临床表现 推测病机，但由于当今糖尿病患者常缺少典型临 床表现，这为认识糖尿病病机带来很大困难。由 于专家知识背景、师承背景、成长经历、生活阅 历以及看问题的角度不同，观点难免会存在分歧。施今墨先生重视健脾补肾、益气养阴，祝谌予教 授重视在益气养阴基础上活血化瘀，一脉相承。吕仁和教授强调分期分型辨证，重视分辨胃肠结 热、肺胃实热、肝郁化热等，针对性选方用药。赵进喜教授重视辨体质、辨病、辨证 “三位一体” 诊疗模式，强调根据患者具体体质以及具体火热证候表现，分别采用清泄结热、清化湿热、清解 郁热、清化痰热等治法，薪火相传。而冯兴中教 授强调回归辨证论治的中医原创性思维，重视气 虚证候，则是立足临床实际证候所见。田国庆教 授认为糖尿病气阴两虚湿热证多见，意在强调当 今糖尿病证候学特点。而李怡教授认为糖尿病多 虚，重在论老年糖尿病的特殊性。而仝小林教授 重视根据糖尿病的消瘦型、肥胖型不同分类采取 不同治法，同时通过调整中药药量，发挥中医药 降糖的优势。赵进喜教授强调热伤气阴病机，重 视清热法的应用，同时重视活血化瘀。王世东教 授基于 《内经》“壮火食气” 思想，更通过实验研究揭示了黄连、人参药对防治糖尿病的机制。祝 勇副主任医师传承祝谌予教授学术思想，应用活 血化瘀法治疗糖尿病及其并发症，体现了中医学 术世代传承。虽然各位医家对中医药治疗糖尿病 具有不同的看法，或重视益气养阴，或重视清热， 但都认为应该突显中医原创思维，对医者加深对 糖尿病中医核心病机与基本治法的认识，具有重 要的借鉴意义。